癌症相关死亡人数，15年间增长超20%

12 月初，发表在顶级学术杂志《柳叶刀·公共卫生》上的一项研究显示，2020 年中国癌症相关死亡人数为 240 万，比 2005 年增加 21.6%，导致 5610 万人的疾病负担每年增加 5%。鉴于人口老龄化，预计全球和中国癌症相关死亡人数将继续上升，给公共卫生带来巨大负担。

这项研究来自两个团队：中国疾病预防控制中心慢性病中心和首都医科大学公共卫生学院。本研究分析了 2005 年至 2020 年中国癌症死亡率的发展趋势，并评估了不同类型癌症和省份癌症负担的变化。研究表明，从 2005 年到 2020 年，中国癌症谱和死亡率负担逐渐向高收入国家转移，城乡之间仍存在显著差异。研究表明，需要调整现有的国家癌症预防和控制计划，以减轻癌症、其他主要癌症和新发癌症的负担。

中国医学科学院癌症医院癌症早期诊疗科主任陈万清告诉《中国新闻周刊》，总体而言，中国癌症的发病率和死亡率正在上升。年龄越大，死于癌症的风险就越高。如果去除老龄化的年龄因素，中国年轻人的癌症死亡率在过去十年中开始缓慢下降。

01 从“穷癌”向“富癌”转变

癌症已经成为全球死亡的主要原因。2021 年 2 月，发表在权威医学杂志《临床医生癌症》上的一项研究显示，2020 年，全球估计新发癌症病例 1929 万例，死亡 996 万例。其中，中国报告新增癌症 457 万例，癌症死亡 300 万例，居世界首位。

“自 2010 年以来，癌症一直是中国的主要死因，癌症的发病率、死亡率和负担一直在增加。”根据《柳叶刀公共卫生》此前的研究。该研究使用了来自全国死亡率监测系统的癌症死亡率数据，该系统覆盖了中国大陆 31 个省级行政区的 605 个监测点，占全国人口的 24.3%，即超过 3 亿人被纳入监测。

研究结果显示，总体而言，就死亡人数排序而言，2020年，国内肺癌的死亡人数排名第一，高出第二名的肝癌两倍还多。第三到第十位分别是胃癌、结直肠癌、食道癌、胰腺癌、乳腺癌、白血病、神经系统癌症、宫颈癌。

2005 年至 2020 年间，中国癌症地图发生了变化。2005 年，男性死亡率最高的五大癌症是肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、结直肠癌；同年，女性死亡率最高的五大癌症分别是第一、第四和第五，与男性相同，中间两个是胃癌、肝癌。2020 年，男性死亡率最高的五大癌症保持不变，而女性则发生了变化。例如，肝癌从第三上升至第二，结直肠癌从第五上升至第四，乳腺癌从第六上升至第五，食管癌从第五降至第七。

从这项研究中可以发现，男性癌症死亡人数远远超过女性。2020 年，在 240 万癌症死亡病例中，157 万为男性，占 65%；有 83 万名女性。就癌症的具体类型而言，除乳腺癌和宫颈癌外，患有其他类型癌症的男性的死亡人数和死亡率高于女性。肺癌是男性和女性的主要死因，男性的死亡率明显高于女性。这种差异通常归因于生活方式因素，例如男性吸烟者和饮酒者的比例高于女性。

“吸烟和饮酒都会导致癌症。”根据世界卫生组织 2021 年的一篇文章，癌症的风险始于饮用的第一克酒精，并随着人们饮酒量的增加而增加。与单独饮酒或吸烟的人相比，同时饮酒和吸烟的人患口腔癌和食道癌的风险增加5倍，而重度饮酒和吸烟者患口腔癌和食道癌的风险增加30倍。根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的说法，吸烟是肺癌的主要危险因素。在美国，大约 80% 至 90% 的肺癌死亡与吸烟有关。

除了性别，上述《柳叶刀·公共卫生》研究还关注了年龄、城市与农村地区和各省份癌症情况。研究发现，与城市地区相比，无论性别如何，农村地区的死亡率和癌症造成的疾病负担都更高。总体而言，城市地区大多数类型癌症的年龄标准化死亡率（即扣除人口老龄化因素后的死亡率）显著下降，而在农村地区，超过一半的癌症年龄标准化死亡率仍在上升。

分省份看，2020 年，广西、河北、新疆、河南、青海等省男性癌症死亡率和早逝疾病负担率下降，江苏、河南、广西、新疆、上海等省女性死亡率下降。在大多数省份，扣除人口老龄化因素后，肺癌仍是癌症的主要类型。在高收入省份，结直肠癌癌症和胰腺癌的年龄标准化死亡率显著上升。

陈万清表示，中国农村癌症类型与发展中国家相似，如胃癌、肝癌、食管癌等“穷癌”。城市接近发达国家的癌谱，如乳腺癌、结直肠癌、胰腺癌等“富癌”。造成这种差异的主要原因是农村和城市地区在环境、生活条件和饮食习惯方面的差异。

值得注意的是，这项研究提到，2005 年至 2020 年间，大多数癌症的年龄标准化死亡率显著下降。但自 2005 年以来，所有年龄组的癌症死亡人数都有所增加。这主要是由于人口增长和人口老龄化。

中国的人口老龄化问题正在加剧。12 月 13 日，民政部发布《2022 年全国老龄化发展公报》称，我国 60 岁及以上老年人 2.8 亿人，占总人口的 19.8%。中国 65 岁及以上老年人抚养比为 21.8%，与 2021 年数据相比，上述两个比例分别增长了 0.9% 和 1%。

02 加强癌症早筛，警惕过度诊断

中国科学院院士、国家癌症中心主任赫捷曾表示，近十年来，我国癌症五年生存率从 30.9% 上升到 40.5%，上升近 10 个百分点，但我国癌症五年生存期与发达国家相比仍有差距。主要原因包括：一方面，我国预后最差的恶性肿瘤，如管癌、胃癌、肝癌等；另一方面，全国癌症筛查和早诊早治覆盖面相对较小，公众积极参与癌症预防检查的意识还不够强。大多数患者已经处于癌症检测的中晚期，因此治疗效果相对较差。

2022 年 4 月，美国 CDC 发表社论指出，美国癌症的发病率和死亡率在过去 30 年中下降了 50% 以上，主要归功于阴道镜检查巴氏检测，可以检测早期宫颈癌症和癌前异常。该研究写道，“通过适当的评估、随访和治疗，被诊断为宫颈癌前病变的女性的存活率接近 100%”。

2019 年 7 月，国务院发布《国务院关于实施健康中国行动的意见》，提出积极预防癌症，推进早筛早诊早治，降低癌症发病率和死亡率，有序扩大癌症筛查范围。今年 6 月 17 日，国务院办公厅下发《关于 2023 年深化医药卫生体制改革重点工作的通知》，再次明确扩大癌症高危筛查覆盖面和县级癌症筛查和早诊早治中心试点。

在陈万青看来，早期癌症的诊断需要医生具备专业知识和临床经验。例如，癌症最初可能被检测为直径只有几毫米的小结节。如果医生缺乏临床经验，他们无法准确判断甚至看到这个小结节。此外，在胃、食道等区域溃疡的内镜检查中，一些早期癌症可能只在溃疡部位出现颜色变化，这可以由经验丰富的医生进行诊断。然而，临床经验不足的医生容易出现误诊。他说，“基层癌症的早期诊断能力缺乏经验，专业设备数量也不足”。

值得注意的是，根据《柳叶刀·公共卫生》的一项研究，与 15 年前相比，2020 年城市和农村妇女的癌症死亡率一直在上升，前者从第九上升到第七，后者从第七上升到第六。国家卫健委妇幼司司长宋莉今年 5 月表示，自 2009 年启动妇女癌症和癌症筛查项目以来，该项目已覆盖全国 2600 多个县、区和市。截至目前，已有 1.8 亿人接受了免费的宫颈癌症筛查，近 1 亿人接受免费的癌症筛查。

北京协和医学院特聘教授、世界卫生组织消除宫颈癌专家组成员乔友林向《中国新闻周刊》表示，虽然“两癌”筛查规模大，但人群覆盖率不高，距离世卫组织建议的适龄妇女70%的“两癌”筛查覆盖率还有很大差距。近年来，扣除人口老龄化因素后，我国癌症的发病率和死亡率呈上升趋势。

乔友林经常深入基层调研，开展人口防控工作。2016 年，鄂尔多斯市正式启动对 35-64 岁女性的免费癌症筛查。在乔友林看来，鄂尔多斯市虽然有资金支持，但当地缺乏经验丰富的癌症诊疗医生。乔友林说：“要尽快降低癌症的死亡率，关键是做好筛查。”中国医疗资源分布不均，西部偏远地区的医疗服务和诊疗水平跟不上。许多妇女仍然无法接受标准化的癌症筛查。

在癌症筛查不断推进过程中，诊断不足与过度诊断也凸显出来。乔友林表示，目前国内甲状腺结节、肺结节被过度诊断和过度治疗问题很明显，相关卫生行政管理部门应对此高度重视。2021 年 4 月，发表在《柳叶刀糖尿病与内分泌学》上的一项研究提到，过去 30 年间，全球范围内甲状腺癌的发病率大幅上升，尤其是年轻群体，同时甲状腺癌引发的死亡率在几乎所有地方都保持较低水平，或有所下降。一些国家，甲状腺癌的过度诊断病例数占确诊病例的 60%～90%。

除了过度诊断，过度治疗也是不可避免的。2020 年发表在《中国超声医学杂志》上的一项研究分析了 2019 年 1 月至 12 月在安徽医科大学附属第三医院超声科接受超声引导甲状腺细针穿刺的 258 名患者。结果显示，在 258 例甲状腺结节患者中，85 例属于第三类甲状腺结节，属于良性结节的概率更高。这种类型的甲状腺结节不需要手术治疗，可以暂时观察到结节的变化。研究写道，“在这 85 名患者中，良性结节占 96.47%，只有 3 名患者的检查结果中有恶性结节。3 个结节都是由同一位医生诊断的，这可能与医生对甲状腺结节的恶性分级认识不足有关”。

03 生活方式改变，有助于预防癌症

与肝癌、肺癌等其他癌症相比，胰腺癌预后最差，被誉为“癌中之王”。西安交大一附院肝胆外科主任仵正告诉《中国新闻周刊》，胰腺癌的发病率和死亡率相对接近，大多数癌症患者确诊后存活时间不到一年。胰腺癌起病隐匿，早期诊断是困难的。目前，癌症筛查主要依靠影像学诊断，如增强 CT、磁共振成像等。没有典型症状的人往往难以积极进行此类检查。然而，在没有明显症状的人群中进行大规模的癌症筛查可能会导致疾病焦虑、过度筛查，并增加社会健康和经济负担。

仵正说，一些临床诊断为癌症的患者往往处于中晚期。当一些患者开始出现症状时，他们仍在接受 B 超、定期胃镜检查和其他检查，但没有进行 CT 或增强 CT 扫描。等真正到胰腺外科进行诊治时，症状已经出现了三个多月甚至六个月。仵正认为，某些特定人群需要定期筛查。例如，有胰腺癌症家族史的人；遗传性疾病显著增加胰腺癌症的发病率，如胰腺粘液性囊性肿瘤患者；被认为癌症转化率较高的良性肿瘤患者，如遗传性胰腺炎患者；患有慢性胰腺炎和其他已证实的癌前病变的患者。根据这种方法，需要筛查的总体人数相对较少，社会健康和经济负担也较低。

在仵正看来，造成我国恶性肿瘤存活率低的另一个因素，也与不同地区、同一地区内不同医院的医疗标准存在显著差异，以及一些单位缺乏规范的肿瘤诊疗措施有关。近年来，国家卫生健康委员会和国家癌症中心已开始对包括癌症在内的 17 种恶性肿瘤进行单病基因控制。其中一个目的是规范恶性肿瘤的诊断和治疗，力求同质化，提高我国恶性肿瘤的整体预后。

陈万清说，由于部分人群健康意识的提高，癌症在临床上的早期发现率正在提高，这一点现在非常明显。在他看来，解决癌症的负担不仅仅依靠筛查。改变生活方式也有助于预防癌症。他介绍，癌症预防可分为三个层次：一级预防是指病因预防，是指尽可能避免或减少暴露于危险因素，以降低癌症发病风险；二级预防是指对高危人群进行早期筛查、诊断和治疗，以提高癌症治愈率和存活率，降低癌症死亡率；三级预防是指通过合理的治疗和康复，减轻癌症患者的症状，提高生存率和生活质量。

癌症的发生并非一蹴而就，其病因复杂。正常细胞通常需要十年甚至更长的时间才能进化成癌症细胞，然后形成威胁人类健康的肿瘤。对付癌症最好的方法是预防。“目前，通过避免风险因素并实施现有的循证预防策略，可以预防 30% 至 50% 的癌症。”2022 年 2 月，世界卫生组织发布了一份文件，指出对癌症的早期发现以及对癌症患者的适当治疗和护理也可以减轻癌症的负担。如果早期诊断和适当治疗，许多癌症治愈的几率很高。例如，不要吸烟，保持健康的体重，吃健康的食物，定期锻炼，接种 HPV 和乙肝疫苗等。

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